Neben dem notorischen Fachkräftemangel leidet das deutsche Gesundheitswesen an hohen und steigenden Kosten, die aktuell etwa 13% des Bruttosozialprodukts ausmachen. Im internationalen Vergleich weist Deutschland, ähnlich Österreich, eine sehr hohe Anzahl vollstationärer Fälle in Akutkliniken auf (2018: 23.455 pro 100.000 Einwohner; Schweiz 15.620, Niederlande 9.278*). Kein Wunder also, dass der Grundsatz, ambulant vor stationär, allmählich zur Handlungsaufforderung mutiert. Nährt doch der Trend zu mehr Ambulantisierung gesamtwirtschaftlich die Hoffnung, eine ausreichende Versorgung mit weniger Personal leisten zu können. Ein starker Impuls in diese Richtung geht auch vom neuen IGES Gutachten aus, mit der Empfehlung, den AOP-Katalog massiv auszuweiten. Ebenfalls Bewegung verspricht die neue NRW Krankenhausplanung mit der Fokussierung auf Leistungen statt auf die Anzahl Betten.

Fachkräftemangel und hohe Kosten

Heute entfallen etwa 40% aller voll-stationären Fälle auf Kurzlieger, also Patienten, die zwischen ein und drei Tagen im Krankenhaus verbringen. Das wirft die Frage auf, ob nicht ein Teil dieser Patienten besser und kostengünstiger ambulant versorgt werden könnte. Gleichzeitig würde das ein anderes Problem mildern, nämlich den Personalmangel in der Pflege, nicht nur der Anzahl nach. Dort ist ja vor allem die Motivation zu Nacht- und Wochenenddiensten oder Vertretungen gering; im ambulanten Dienst entfallen diese weitgehend. Ein Beitrag zur Arbeitszufriedenheit.

Viele Hürden, wenig Anreize?

Es gibt in Deutschland nahezu alles, was es braucht: eine gut entwickelte Infrastruktur von niedergelassenen Ärzten und MVZs sowie eine flächendeckende stationäre Krankenhausversorgung.  Was fehlt, ist ein unkomplizierter Übergang zwischen ambulanter (KV) und stationärer Versorgung (KK). Verschäft wird das Problem durch Budget- und Vergütungsmechanismen, die Patientenströme eher rigide steuern. Mit der Ankündigung von sektorengleichen Hybrid-DRGs scheint jedoch ein Anfang zur Verbesserung gemacht.

Für das einzelne Krankenhaus stellt sich der ökonomische Handlungsdruck unterschiedlich dar. Ein kleineres Haus im ländlichen Bereich hat wenig lokale Konkurrenz, aber auch wenig Möglichkeit, lukrative Nischen zu besetzen. Mit Ambulantisierung droht also zunächst Erlöseinbuße. Anders in Ballungsgebieten. Hier herrscht Qualitätswettbewerb zwischen Kliniken und häufig ein gewisser Konsolidierungsdruck. Mit vielen Fachärzten, MVZs und ambulanten OP-Zentren gibt es dort auch ausgeprägtere ambulante Strukturen. Generell besteht derzeit aber wenig wirtschaftlicher Anreiz, stationäre Betten zugunsten einer ambulanten Versorgung abzubauen, auch jenseits chirurgischer Fächer. Dazu kommt, dass für Chefärzte und Klinikleitungen Betten Macht bedeuten, zumindest nach bisherigem Denkmuster.

Ländlicher Bereich als Vorreiter der Ambulantisierung?

Für kleinere, weniger finanzkräftige Häuser könnte ein Bettenabbau auch schnell zur Existenzfrage werden. Andererseits besteht gerade in ländlichen Regionen die Notwendigkeit, innovative Modelle zu entwickeln, um langfristig eine hohe Versorgungsqualität zu adäquaten Kosten zu gewährleisten.

Die Existenzfrage für ein Krankenhaus erfordert einen Perspektivenwechsel: In welcher Funktion leisten wir den bestmöglichen Beitrag für die Versorgung der Bevölkerung? Es geht um sektorenübergreifende Konzepte und um Themen wie Arbeitsteilung, Spezialisierung, Verbundvorteile, Kooperation und Telemedizin, mobile Gesundheitsleistungen („flying nurses“), aber auch um Transport- und Standortplanung. Das lokale Krankenhauses kann sich zunehmend zu einer Art „Hub“ mit vielen Funktionen, aber wenigen Betten, entwickeln – angemessene Finanzierung vorausgesetzt.

Wie lässt sich solch ein Wandel angehen? Beispielsweise mit diesen Überlegungen:

Strategie-Modell Ambulantisierung

Der erste Schritt ist ein ungeschminkter Blick auf die eigene Wirklichkeit: Kranken-Haus, Leistungsangebot, Personalsituation, Umfeld, Einzugsbereich, … und auf die Szenarien am Horizont: was wird sich verändert haben, wenn wir 10 bis 15 Jahre weiter denken? Als ersten Einstieg eignet sich auch eine SWOT-Analyse.

Als nächstes stellt sich die Frage: Welche Leistungen (Indikationsgebiete, Patientengruppen), die heute stationär erbracht werden, können ganz oder teilweise auch ambulant angeboten werden?

Bild 1: Heute stationäre Leistungen, die mittelfristig ambulant leistbar wären (z.B. in % vom Erlös)

Potential für Ambulantisierung im Krankenhaus

Voraussetzung für diese Betrachtung ist eine hohe Transparenz bezüglich der derzeit erbrachten stationären Leistungen.

Wenn das entspechende Leistungsspektrum identifiziert ist, stellen sich folgende Fragen:

  • Was wäre die voraussichtliche Erlösminderung, wenn ambulant statt stationär behandelt würde (unter Annahme heutiger Vergütungssätze im KH oder MVZ)?
  • Rein rechnerisch: um wie viel % müsste die Anzahl ambulanter Fälle steigen, um diesen Erlösverlust auszugleichen? Könnte diese Steigerung überhaupt realisiert werden und wenn ja, wie?
  • Welche Investitionen wären (unbedingt) nötig, um diese Leistungen ambulant zu erbringen?
  • Wie müsste sich die Personalstruktur verändern, hinsichtlich Qualifikation, Anzahl und Arbeitszeitmodellen? Wie Organisation und Führung?
  • Wie entwickeln sich die Kosten hypothetisch? Was entfällt, was reduziert sich? Was steigt oder kommt hinzu? Was bliebe remanent (z.B. Kosten ungenutzter Räume)?

Nun zeigt sich vermutlich, dass die Rechnung nicht einfach aufgeht. Wirtschaftlich ist zunächst ein Defizit wahrscheinlich, die räumlichen Gegebenheiten sind nicht optimal und auch personell passt es nicht ohne Umstellungen. Drei Fragen schließen sich daher an:

  • Welche Zusatzleistungen (und ggf. welche Partner) könnten das künftige ambulante Angebot sinnvoll ergänzen?
  • Wie könnte die Lücke im stationären Bereich genutzt werden? Hinsichtlich eines sinnvollen Leistungsangebots sowie zusätzlicher Erträge?
  • Welches Konzept bietet eine gute Basis für die Verhandlung auskömmlicher Vergütungen mit den Kassen (§ 140a SGB V Besondere Versorgung)?

Bild 2: Neue Chancen für stationäre Leistungen entwickeln – z.B. über Spezialisierung

Ambulantisierung im Krankenhaus - Chancen

Anfangen und Erfahrung sammeln – aber mit Zielbild

Natürlich kann man erst mal klein anfangen, um Erfahrung zu sammeln. Wenn es jedoch um einen auf Dauer angelegten Strategiewechsel geht, muss ein stimmiges Gesamtkonzept (Zielbild) entwickelt werden. Dazu zählen:

  • Leitidee und Anspruch, z.B. bezüglich geografischer oder sektorenübergreifender Versorgung für bestimmte Zielgruppen
  • Medizinkonzept – Grundversorgung/Spezialisierung, ambulant/stationär, Kooperationen, …
  • Raum- und Gebäudestruktur – was soll zentral sein, was eher dezentral?
  • Infrastruktur- und IT-Konzept – was soll zentral, was dezentral erfolgen?
  • Personal-und Organisationskonzept

Manches lässt sich gut planen, anderes sollte man einfach ausprobieren. Auf viele Randbedingungen hat man wenig Einfluss, so dass es sinnvoll ist, sich auf unterschiedliche Szenarien einzustellen. Diese Szenarien sind der erste Schritt zum Zielbild. Aus diesem Zielbild lässt sich ein grober Plan mit Eckpunkten und zeitlichen Meilensteinen entwickeln.

Von der Strategie zur „dynamischen Roadmap“

Klare Orientierung ist wichtig. Gleichzeitig ist es ratsam situativ vorzugehen. Vor allem dann, wenn viele Einflussgrößen im Fluss sind, beispielsweise regulatorische Vorgaben, technologische Innovationen oder die Entwicklung am Arbeitsmarkt. Aber es geht auch um die Flexibilität, günstige Gelegenheiten wahrzunehmen, beispielsweise zur Übernahme von Arztsitzen oder anderen Einrichtungen.

Ein bewährtes Vorgehensmodell orientiert sich an der Kata-Methode, die u.a. von Toyota bekannt ist. Statt alle Maßnahmen über einen langen Zeitraum vorauszuplanen, werden Zielzustände definiert, die innerhalb bestimmter Zeitintervalle erreicht werden sollen. Ist der nächste Meilenstein erreicht, wird überprüft, was tatsächlich geschafft wurde. Gleichzeitig wird der nächste Zielzustand abgestimmt. So realisiert sich Erfahrungslernen. Der angestrebten Vision kommt man, vielleicht auf sinnvollen Umwegen, sehr zielgerichtet näher.

Es geht hier um einen Organisationsentwicklungsprozess, der alle betroffenen Gruppen einbezieht. Schließlich sind es die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die den Erfolg sichern. Das Ergebnis sind dann nicht nur äußere Veränderungen, sondern vor allem ein neues Verständnis, „wie wir die Arbeit erledigen“. New Work lässt grüßen (das wäre jedoch ein weiteres Thema).

OECD Health Statistics 2020 (aus DKI-Report vom 1.7.2021)